O Rio de Janeiro sediou recentemente o 37. Congresso Brasileiro de Endocrinologia e Metabologia. Foram abordadas inúmeras atualizações de tratamentos e uma delas foi relacionada a doenças da Tireóide durante a gestação, particularmente ligadas ao Hipo e ao Hipertireoidismo. As novas recomendações trouxeram uma mensagem central enfocando o aspecto de que devemos ter menos automatismo e mais individualização. Isso significa que uma alteração laboratorial isolada não deve determinar, sozinha, uma conduta.
Assim é que o hipotireoidismo clássico continua sendo uma situação em que não se discute tratamento. Desse modo, quando dosagens hormonais mostrarem T4 livre reduzido e o TSH elevado, o tratamento com a levotiroxina (T4) deve ser iniciado prontamente. O objetivo é o de reduzir complicações maternas e proteger o desenvolvimento fetal.
Já no caso do hipotireoidismo subclinico (TSH elevado com T4 Livre normal) existem controvérsias. Alterações discretas do TSH, especialmente no início da gestação, podem ser transitórias. Por isso, em determinadas situações, repetir o exame antes de iniciar o tratamento pode evitar intervenções desnecessárias. Nesse sentido, vários estudos com milhares de gestantes mostraram normalização espontánea de parte dessas alterações.
Na realidade, essa nova abordagem procura simplesmente confirmar a persistência da disfunção antes de iniciar um possível tratamento. Entretanto, isso não significa ignorar as alterações do TSH ou adiar o tratamento quando há doença manifesta. Tal decisão deve considerar alguns itens como niveis de TSH, T4 Livre, trimestre da gestação, os sintomas e os fatores de risco.
No tocante a dosagem do anticorpo anti-TPO, um exame de sangue para verificar se o sistema imunológico está atacando a própria tireoide, este ganhou uma função diferente. Ele deixa de ser um gatilho isolado para o uso de levotiroxina e passa a ter maior valor prognóstico. Sua positividade ajuda a identificar mulheres com maior risco de persistência da disfunção tireoideana e de tireoidite pós-parto.
Outra mudança importante é naquela situação de T4 livre baixo mas com TSH normal. Os estudos disponíveis exibidos não demonstraram beneficio consistente do tratamento sobre desenvolvimento neurocognitivo ou desfechos obstétricos. Assim, a conduta deve ser confirmar o resultado, investigar causas reversíveis e acompanhar cuidadosamente.
Também mereceu atenção o risco do sobretratamento (ou supertratamento), que significa realizar intervenções médicas desnecessárias ou excessivas para uma condição que não traria prejuízos à saúde. Muitas vezes procurar corrigir excessivamente os hormônios tireoidianos pode não trazer beneficio e, sim, produzir efeitos indesejáveis. Isso demonstra que a ciência passa a considerar não apenas o risco de tratar pouco, mas também o risco de tratar demais.
Por outro lado, no hipertireoidismo, especialmente na doença de Graves, as mudanças foram menores. O tratamento continua sendo fundamental quando existe hipertireoidismo manifesto. No primeiro trimestre, um dos medicamentos que temos no Brasil, o propiltiouracil, permanece a opção preferencial devido ao baixo perfil de malformações. A nova orientação admite, em situações selecionadas, a manutenção dele durante toda a gestação. Essa decisão deve equilibrar riscos maternos, fetais e efeitos adversos dos medicamentos. Afinal, na doença de Graves o desafio é ainda maior porque a doença pode afetar simultaneamente mãe e feto.
No tocante a uma dosagem específica, temos a do anticorpo contra o receptor do TSH, conhecida pela sigla inglesa TRAb, que interessa porque esse anticorpo atravessa a placenta e pode provocar hipertireoidismo fetal. Por outro lado, as drogas para tratar o hipertireoidismo (propiltiouracil e metilmazol), também atravessam a placenta e podem causar hipotireoidismo fetal. Por isso, o objetivo terapèutico é manter o T4 livre próximo ao limite superior da normalidade, e não tentando normalizar agressivamente o TSH aumentando a dose dessas drogas. A menor dose capaz de controlar adequadamente a mãe é, em geral, a estratégia mais segura para o feto. O acompanhamento fetal deve procurar sinais como taquicardia, bócio, alterações do crescimento e alterações do líquido amniótico.
Quanto ao planejamento ideal para engravidar, cuidados especiais devem ser tomados. Quando a doença está mal controlada, a gravidez pode precisar ser adiada até que exista maior segurança. Em situações especificas, cirurgia ou tratamento definitivo podem ser discutidos antes da gestação. Já o hipertireoidismo subclinico, com T4 livre normal e TSH diminuido, ele não se constitui em indicação automática de tratamento com antitireoidianos. É necessário investigar sua causa e acompanhar a evolução clínica e laboratorial. Depois do parto, a vigilância continua sendo indispensável.
Já a suspensão da levotiroxina deve ser considerada em algumas mulheres que a iniciaram apenas durante a gestação, com posterior reavaliação do TSH. Na doença de Graves, a recorrência ou piora no periodo pós-parto é particularmente importante.
As recomendações de 2026, portanto, não representam simplesmente uma mudança de medicamentos ou de números. Elas refletem uma mudança de paradigma, ou seja, tratar a doença, e não apenas o exame. Para a gestante, isso significa mais segurança, e para o médico, maior responsabilidade na interpretação dos resultados. Por essa razão, o principio que resume a nova abordagem é simples, ou seja, confirmar, contextualizar, individualizar, tratar quando necessário e reavaliar sempre.
